Exame Médico Negado e o Que Fazer?

Uma das coisas mais comuns que os pacientes e seus familiares presenciam, quando necessitam de tratamento médico de seus convênios médicos, é a negativa “por não estar no rol da ANS” para fazer algum exame ou receber medicamento necessário para o tratamento médico.

Tratamento Médico Negado e Agora?

A ANS é a Agência Nacional de Saúde Suplementar que que regula o mercado de planos privados de saúde por determinação da Lei nº 9.656 de 3 de junho de 1998.

Mas, o que seria essa negativa de tratamento ou medicamento por não estar previsto no Rol da ANS?

O Rol da ANS é uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, sendo revista a cada dois anos e denominada “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

Ocorre que essa lista é exemplificativa e não taxativa, isso quer dizer que além dela mais tratamentos ou exames devem ser cobertas pelo convênio, pois apenas estabelece alguns, como exemplo.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) tem a Súmula 96, o qual determina que havendo expressa indicação médica de enfermidade coberta pelo plano médico, não prevalece a negativa:

Pode ser negado exame médico por não estar no rol da ANS?

“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Além disso, a Súmula 102 do mesmo tribunal diz ser abusiva o argumento de natureza experimental de medicação ou tratamento, quando expressa a indicação médica:

“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, não restam dúvidas que o paciente tem o direito do Convênio Médico custear a medicação de alto custo ou o melhor tratamento adequado para seu caso, não sendo válido a negativa baseada na alegação de não estar no “Rol da ANS”.

Por fim, se você, algum amigo ou familiar obtiver a negativa de algum tratamento ou medicamento de alto custo, o melhor a se fazer é procurar um Advogado para garantir seus direitos.