O que é o rol da ANS?
O Rol da ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde. Disposto na Lei nº 9.656, de 1998, o rol da ANS contempla o acompanhamento de doenças, os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu devido tratamento.
Definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” trata-se de uma lista de referência básica para cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde – estabelecendo consultas, exames e tratamentos. Ou seja, serviços médicos que obrigatoriamente devem ser oferecidos de acordo com cada plano de saúde.
Antes, o rol era atualizado a cada dois anos, mas, a partir de 2021, isso passou a ser recebido e analisado de forma contínua pela equipe técnica da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS.
Rol taxativo da ANS:
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), EREsp 1886929 e EREsp 1889704, decidiu que os planos de saúde são obrigados apenas a cobrir os procedimentos que constem no rol da ANS, ou seja, o rol foi considerado como taxativo, no entanto, importante destacar que até essa decisão o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) era considerado exemplificativo, dessa forma, servia apenas como exemplo e as empresas de planos de saúde deviam cobrir procedimentos indicados pelo médico, mesmo que não previstos no rol, desde que com fundamentação técnica.
Porém, com essa mudança para o rol taxativo, o entendimento era o seguinte, segundo a decisão de Junho de 2022 do STJ:
- O rol da ANS era, em regra, taxativo (existiam exceções).
- O plano de saúde não era obrigado a custear um procedimento se houvesse a opção similar no rol da ANS (todas as doenças deviam estar cobertas pelo rol).
- Não era possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual para cobrir outros tratamentos que o paciente viria a necessitar.
- Não havendo outra opção de tratamento, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, o juiz poderia indicar, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
E, para os casos mencionados neste último ponto, em que o juiz podia indicar a cobertura, ou seja, para a exceção ao rol taxativo, era preciso que:
- A ANS não tivesse avaliado ainda aquele tratamento - ou seja, não tivesse uma decisão negativa para inclusão dele no rol.
- Houvesse comprovação da eficácia do tratamento - ainda não estivesse claro como essa comprovação deverá ser feita.
- Houvesse recomendações de órgãos técnicos como Conitec ou Natjus ou órgãos estrangeiros favoráveis àquele tratamento.
- Fosse consultado pelo juiz, órgãos ou pessoas especialistas no assunto, inclusive a Cosaúde, para embasar a sua decisão.
Lei derruba o Rol Taxativo da ANS e ele volta a ser Exemplificativo:
No entanto, devido a movimentação da sociedade, que demonstrou a importância de se resguardar direitos fundamentais da Constituição Cidadã de 1988, como, por exemplo, o direito da Saúde e do Consumidor, o Congresso precisou atuar rapidamente, e em resposta a decisão do STJ promulgou a Lei 14.454 de 21 de Setembro de 2022 em alteração da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, para derrubar o Rol Taxativo da ANS:
“Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:
“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:
“Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 21 de setembro de 2022; 201º da Independência e 134º da República.”
Dessa forma, em resposta aos apelos e mobilizações sociais, o Congresso precisou dar uma resposta a mudança na jurisprudência recente e definiu o que já vinha sendo decidido pela jurisprudência antes do EREsp 1886929 e EREsp 1889704 pelo STJ.
Por conta disso, o Rol da ANS volta a ser exemplificativo e as operadoras de assistência à saúde deverão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Então, a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022 passou a estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Desse modo, caberá sempre à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar.
E os tratamentos fora dessa lista deverão ser aceitos, desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, conforme § 13 do art. 1º da Lei 14.454/22:
§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Dessa forma, existem os tratamentos fora dessa lista que devem ser aceitos mediantes a essas condições dos incisos I e II, § 13 do art. 1º da Lei 14.454/22, como alguns tratamentos oncológicos, à exemplo do Oncotype DX , que é um exame genético que pode ajudar muitas mulheres que foram recém diagnosticadas com câncer de mama no estágio inicial a identificar se elas se beneficiarão ou não com a Quimioterapia, que por ser um tratamento extremamente agressivo e invasivo, sendo imprescindível que seja feita a busca por um tratamento mais adequado a cada caso, como já explicamos no artigo ''ONCOTYPE DX COMO EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO DA ANS''.
Portanto, podemos concluir que a aprovação dessa Lei que derrubou o Rol taxativo da ANS é uma conquista para a sociedade civil e para o controle social do SUS, uma vez que restaura o equilíbrio entre o mercado de planos de saúde e o sistema público, ao determinar que os planos são sim obrigados a cobrir tratamentos fora da lista, atendidos os critérios adequados.
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