Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ. Mas, nem tudo está perdido.
Ontem (08/06/2022), 6 (seis) dos 9 (nove) ministros da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) votaram para definir que lista da ANS contém toda a cobertura obrigatória (por meio do julgamento do EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Decisão também define critérios para abrir exceção a esse entendimento.
É um momento de muita tristeza, agora pacientes e pessoas que vierem a adoecer não terão mais o direito de fazer o melhor tratamento para tratar suas moléstias.
O mundo jurídico que luta na defesa de uma sociedade mais justa e igualitária, com direitos sociais, está em choque. Pois, na prática, a decisão ao excluir possibilidade de tratamentos aos pacientes visou apenas o direito econômico dos planos de saúde, aumentando ainda mais as desigualdades e desprotegendo os consumidores.
Com a decisão as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão não contempla a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo.
Os ministros decidiram que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, desse modo, ao contrário do que vinham decidindo boa parte do judiciário, inclusive contrariando as súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJ-SP) , a qual abordamos em outro artigo ( https://www.danielpattiadvogados.com.br/post/exame-medico-negado-e-o-que-fazer ), a lista não contém apenas exemplos, mas todas as obrigações de cobertura para os planos de saúde.
Contudo, a decisão do STJ não obriga as demais instâncias a terem que seguir esse entendimento, mas o julgamento serve de orientação para a Justiça. É uma mudança da jurisprudência que vinha sido seguida.
Por isso, nós dizemos que nem tudo está perdido, é nesse momento que os advogados vão ter que atuar em conjunto com seus clientes, dentro do caso concreto, para apresentar as melhores teses, muito bem fundamentadas para aos poucos irmos remudando a jurisprudência, fazendo com que os direitos sociais voltem a prevalecer sobre os interesses econômicos das grandes corporações, conforme previsto na Constituição Federal de 1988.
A Decisão prevê algumas exceções:
Apesar de todo retrocesso que a decisão de ontem trará, ainda há exceções que poderão e deverão ser aplicadas a lista taxativa, como terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Para que a exceção seja aplicada é necessário que:
“o rol da ANS é, em regra, taxativo;
a operadora não é obrigada a custear um procedimento se houver opção similar no rol da ANS;
é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de um aditivo contratual;
não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.” [1]
Para que essa exceção prevista no quarto tópico seja aplicada, é preciso que:
“a incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.”[2]
Apesar das exceções, o rol de procedimentos da ANS é básico e não contempla muitos tratamentos importantes, como, por exemplo, alguns quimioterapias orais e radioterapia, medicamentos aprovados recentemente pela Anvisa, pois a lista da ANS é atualizada a cada 2 (anos), além de cirurgias com técnicas de robótica também não são contempladas.
Ademais, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias, como psicoterapias, inclusive para pessoas com autismo e várias outras tipos de necessidades especiais.
Hoje, muitos pacientes que precisam de mais sessões e no atual modelo de entendimento do judiciário conseguem aprovação de pagamento pelo plano do tratamento completo. Com tal decisão de ontem, pode inclusive aumentar o número de judicializações, sobrecarregando ainda mais o sistema judiciário, pois esses tipos de tratamento que muitos planos já cobriam, sem necessidade de judicialização, podem começar a negar, baseado na decisão. Então, precisamos que os advogados atuem com as teses mais robustas possíveis, para resgatar esses direitos.
Por fim, consideramos que essa decisão de ontem está em total consonância com a onda liberal que o país vive desde 2014, o judiciário não anda sozinho, suas decisões representam a onda liberal econômica que a política e a sociedade caminham.
Antes atacavam os direitos trabalhistas, agora avançam aos direitos dos consumidores e da saúde, é hora de o povo dar um basta nessa onda liberal econômica que o país anda, é hora de resgatar os direitos sociais previstos na carta magna de 1988, então saibam escolher os candidatos comprometidos com os direitos sociais, depois não adianta chorar no momento que mais precisar dos direitos sociais.
Nossa luta continua, na defesa dos direitos trabalhistas, do consumidor, da saúde e dos direitos sociais.
[1] Planos de saúde não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, decide STJ [ https://g1.globo.com/politica/noticia/2022/06/08/stj-decide-cobertura-dos-planos-de-saude-taxativa.ghtml ] [2] Ibidem.
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